L’Obesità

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L’obesità affligge, secondo gli ultimi dati dell’Istituto superiore di sanità, l’11% degli italiani adulti.

 Un esercito di quasi cinque milioni di persone, che rischia seriamente di ammalarsi. «All’obesità si associano spesso altre patologie, come diabete, ipertensione, dislidipemia e alcuni tumori».

 L’obesità grave può essere risolta in sala operatoria, dopo un’attenta valutazione, anche psicologica. In Italia esiste un numero crescente di centri dedicati a questo tipo di chirurgia, definita bariatrica.

La chirurgia bariatrica, se eseguita bene, rappresenta un’importante opportunità quando altri trattamenti e terapie hanno fallito. Permette di ridurre la massa corporea e di far sì che il peso raggiunto venga mantenuto nel tempo.

Gli interventi sono riservati agli obesi, non alle persone in sovrappeso che vogliono perdere qualche chilo di troppo. «È obeso chi ha un indice di massa corporea superiore a 30».

Ecco chi può sottoporsi alla chirurgia bariatrica:

pazienti che non hanno ottenuto risultati soddisfacenti dalla dieta, con o senza l’aiuto di farmaci;

 persone con indice di massa corporea superiore a 35, o anche fra 30 e 35 nel caso siano presenti diabete, sindrome delle apnee notturne, artropatia da carico, ipertensione arteriosa, malattia del reflusso gastroesofageo.

 

L’operazione non assicura miracoli, è solo l’inizio di un cammino che prevede più tappe.

 

Vediamo brevemente quali sono i programmi chirurgici che costituiscono la chirurgia baratrica:

 

PALLONCINO INTRAGASTRICO

 

Il palloncino intragastrico maggiormente utilizzato è il Bib (Bioenterics intragastric balloon): rientra fra i trattamenti endoscopici (non chirurgici) e consente di ottenere una temporanea perdita di peso in un periodo relativamente breve di tempo. «In sedazione leggera, con l’aiuto del gastroscopio, si posiziona un palloncino in silicone, sgonfio, all’interno dello stomaco e lo si riempie con 400-700 millilitri di soluzione fisiologica e blu di metilene, che viene aggiunto per evidenziare eventuali perdite del Bib attraverso la colorazione dell’urina, «Creando volume nello stomaco, consente agli obesi di avvertire precocemente e in modo duraturo un senso di sazietà, favorendo così il rispetto della dieta ipocalorica». Di solito viene rimosso dopo circa sei mesi, poiché i succhi gastrici con il tempo possono sgonfiarlo. In casi particolari la procedura può essere ripetuta per ulteriori sei mesi.

 

 Indicazioni: il Bib è indicato per pazienti gravemente obesi che, prima di sottoporsi a un intervento chirurgico, hanno bisogno di una sostanziale perdita di peso per ridurre i rischi operatori o in presenza di rischio operatorio troppo elevato che renda sconsigliabile le procedure di chirurgia bariatrica.

 

 Controindicazioni: tra le principali, esofagite di grado severo, ernia iatale importante, ulcera gastrica o duodenale, gastrite severa, morbo di Crohn, neoplasie, terapia anticoagulante.

 

Risultati: durante i sei mesi di mantenimento del pallone si perdono generalmente 15-20 chili, mentre nel lungo periodo solo il 20% dei pazienti mantiene il peso raggiunto.

 

Complicanze: meteorismo, nausea, vomito, perforazione gastrica; il Bib si può sgonfiare e determinare un’occlusione intestinale o essere espulso.

 

 Variante: l’Heliosphere bag è una recente evoluzione del Bib, realizzato in materiale biocompatibile inerte, riempito con aria. Meccanismo d’azione, indicazioni, controindicazioni, risultati e complicanze sono gli stessi del Bib.

 

BENDAGGIO GASTRICO

 

Si posiziona per via laparoscopica un anello di silicone regolabile intorno alla parte superiore dello stomaco, in modo da ottenere una piccola tasca. Il diametro interno dell’anello è collegato, mediante un tubicino, con un serbatoio (posizionato nella parete dell’addome), in cui s’inietta soluzione fisiologica. «Si ottiene così un restringimento del diametro interno dell’anello, il che consente un immediato senso di sazietà, anche se viene ingerito poco cibo», spiega Perrotta. Il bendaggio gastrico è un intervento conservativo (perché non riduce lo stomaco), e reversibile, perché l’anello può essere rimosso.

 

 Indicazioni: pazienti di età fra i 18 e i 60 anni obesi da almeno cinque, con indice di massa corporea compreso fra 35 e 50.

 

 Controindicazioni: precedenti interventi chirurgici allo stomaco, esofagite severa, ernia iatale voluminosa, pazienti affetti da bulimia nervosa e forti consumatori di dolci.

 

 Risultati: si ottiene una riduzione media del 50% del peso corporeo in eccesso; il mantenimento del risultato a lungo termine dipende dalla capacità di seguire una dieta equilibrata e svolgere regolare attività fisica.

 

 Complicanze: vomito, reflusso gastroesofageo, erosione, problemi di posizionamento del bendaggio che possono rendere necessaria una nuova operazione.

 

GASTROPLASTICA VERTICALE

 

L’intervento, eseguibile anche in laparoscopia, è caratterizzato dalla creazione di una tasca gastrica per mezzo della separazione chirurgica di una piccola parte dello stomaco, collegata allo stesso per mezzo di un orifizio non dilatabile. «Oltre a un limitato introito calorico, la tecnica porta a una diminuzione nel sangue dei livelli di grelina, ormone implicato nella regolazione del senso di fame».

 

 Indicazioni: la tecnica è indicata nei pazienti di età fra i 18 e i 60 anni obesi da almeno cinque, con indice di massa corporea compreso fra 35 e 50.

 

Controindicazioni: precedenti interventi chirurgici allo stomaco, esofagite severa, ernia iatale voluminosa, pazienti affetti da bulimia nervosa e forti consumatori di dolci.

 

 Risultati: riduzione media pari al 50-60% del peso corporeo in eccesso; il mantenimento del risultato a lungo termine dipende dalla capacità di seguire una dieta equilibrata e svolgere regolare attività fisica.

 

Complicanze: vomito, esofagite, gastrite, cedimento della sutura di separazione della tasca gastrica dallo stomaco, stenosi (restringimento) e dilatazione della tasca gastrica.

 

Varianti: la Magenstrasse and Mill è una gastroplastica in cui si prevede una tubulizzazione dello stomaco più lunga: la sutura inizia dalla parte superiore e scende terminando con una finestrella circolare, a circa 10 centimetri dal piloro (la valvo
la di uscita dello stomaco, che lo collega al duodeno, la prima parte dell’intestino). Nei pazienti operati con questa tecnica il cibo salta la maggior parte dello stomaco e si mescola coi succhi gastrici solo nella parte finale. In questo modo diminuisce la sensazione di fame, per probabili meccanismi ormonali.

 

GASTRECTOMIA VERTICALE

 

L’intervento, eseguibile anche in laparoscopia, è oggi fra i più eseguiti e permette una notevole perdita di peso. Consiste nella resezione verticale e nell’asportazione (irreversibile) di circa l’80% dello stomaco. Lo stomaco residuo, dunque, assume l’aspetto di un tubulo dal volume limitato. Con la gastrectomia si riduce drasticamente anche la secrezione della grelina, l’ormone che controlla il senso della fame. Quindi i pazienti riescono a mangiare poco sia perché è diminuita la capacità di riempimento dello stomaco, sia perché non sentono lo stimolo della fame.

 

Indicazioni: la tecnica è indicata per ogni tipo di paziente ed è efficace nel trattamento del diabete di tipo II.

 

 Controindicazioni: gravi disturbi del comportamento alimentare.

 

Risultati: dai controlli a tre-cinque anni è documentato che solo il 20-30% dei pazienti rischia di recuperare i chili persi.

 

Complicanze: stenosi gastrica e fistola gastrica, che in genere si risolvono in uno-due mesi.

 

BYPASS GASTRICO

 

Il bypass gastrico consente di ridurre del 90% la capienza dello stomaco e attiva un meccanismo neuroendocrino, sopprimendo o stimolando alcuni ormoni determinanti per lo stimolo della fame. Lo stomaco viene diviso in due: la cosiddetta tasca gastrica è collegata a un tratto del piccolo intestino con una cucitura. Il cibo, quindi, salta quasi del tutto lo stomaco (da qui il nome di bypass). Lo stomaco residuo funziona normalmente, producendo succhi gastrici e ormoni. La perdita di peso è garantita dal ridotto apporto di calorie, poiché il rapido passaggio del cibo dallo stomaco all’intestino riduce l’appetito. Dopo l’intervento ferro, calcio e vitamine vanno assunte attraverso integratori. Il bypass gastrico si può associare a gastroplastica verticale o a bendaggio gastrico.

 

Indicazioni: la tecnica è indicata per ogni tipo di paziente ed è efficace nel trattamento del diabete di tipo II.

 

Controindicazioni: gravi disturbi del comportamento alimentare.

 

Risultati: si ottiene una perdita fino al 65% circa del peso in eccesso; il calo ponderale si mantiene nel lungo periodo.

 

Complicanze: occlusioni intestinali, fistole, ulcera, stenosi, carenze nutrizionali se non si assumono integratori.

 

DIVERSIONE BILIOPANCREATICA

 

L’intervento si esegue asportando circa i due terzi dello stomaco, compreso il piloro, e la colecisti (per prevenire i calcoli). «Il chirurgo divide la prima parte dell’intestino tenue creando un doppio condotto», spiega Perrotta. «In un tubo passeranno gli alimenti, nell’altro le secrezioni digestive provenienti da fegato e pancreas. In questo modo i succhi digestivi incontrano il cibo solo a 50 centimetri dal colon e questo provoca un ridotto assorbimento degli alimenti, specialmente grassi e farinacei». Dopo la diversione biliopancreatica bisogna limitare l’assunzione di zuccheri semplici (frutta, dolci, bibite e alcol) il cui assorbimento non viene modificato dall’intervento, e prendere integratori di ferro, calcio e vitamine.

 

Indicazioni: obesi con indice di massa corporea superiore a 50, pazienti affetti da binge eating e da diabete di tipo II.

 

Controindicazioni: turbe psichiatriche di tipo schizofrenico, maniaco depressivo e ritardo mentale conclamato, alcolismo e uso di stupefacenti.

 

Risultati: riduzione del 75%-80% del peso.

 

Complicanze: ulcera, occlusione intestinale, gravi carenze nutrizionali se non si assumono integratori per tutta la vita.

 

BYPASS BILIOINTESTINALE

 

L’intervento di bypass biliointestinale, oggi poco praticato, consiste nel congiungere nell’intestino tenue i primi 30-35 centimetri di digiuno con gli ultimi 12-20 di ileo. È un’operazione reversibile, ma molto impegnativa per il paziente. Dopo va seguita un’alimentazione iperproteica e con pochi zuccheri, con integrazioni di calcio, ferro, potassio, magnesio e vitamine. Si possono avere scariche di diarrea fino a 10-12 al giorno, numero che si riduce a due-tre dopo 12-24 mesi.

 

Indicazioni: indice di massa corporea superiore a 40.

 

Controindicazioni: turbe psichiatriche di tipo schizofrenico, maniaco depressivo e ritardo mentale conclamato, alcolismo e uso di stupefacenti.

 

Risultati: dopo 18-24 mesi il calo di peso si stabilizza intorno al 60-70%.

 

Complicanze: trombosi venose profonde, occlusioni intestinali, infiammazioni dell’ano, calcolosi renale, carenze nutrizionali se non si assumono integratori per tutta la vita.

 

 

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