Blefaroplastica

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Gentili lettori di Bice… inizieremo adesso con una serie di articoli sulla chirurgia plastica, descrivendo gli interventi più frequenti eseguiti in Italia, la loro convalescenza e l’ipotetico costo.

STORIA DELLA CHIRURGIA DELLE PALPEBRE

I più antichi documenti sulla chirurgia della palpebre risalgono al XVII sec. A.c. come risulta dal codice di Hammurabi e dal papiro egiziano del 1650 a.c. scoperti da Smith.

Ci pervengono anche notizie che in India venivano inflitte ai criminali mutilazioni, oltre che del naso, anche delle orecchie e delle palpebre, mediante strappamento, pratica che si è diffusa poi nei paesi arabi e nel bacino del Mediterraneo.

Il trattamento delle ferite delle palpebre è stato un tema sempre seguito con interesse nella storia della medicina. Gia Ippocrate (460-380 a.c.) sintetizzò nel suo aforisma 409/IV la condotta del tempo : “”Tutto ciò che non è curabile con il ferro lo è con il fuoco””, enfatizzando la cauterizzazione, pratica mantenuta poi fino al XVI secolo.

La chirurgia, soprattutto delle palpebre, offriva risultati molto modesti, per cui era basilare il concetto alternativo si palpebra tota deest, nulla id curatio restituire potest.

Fra le tante notizie frammentate che ci pervengono, ricordiamo le tecniche proposte da Aulo Cornelio Celso (I sec a.c.) il quale ha il merito di aver descritto semplici tecniche, tra cui la correzione dell’entropion della palpebra inferiore, basato sulla escissione di un lembo di cute a semiluna, e tante altre, alcune della quali ancora in uso, modificate in virtù della loro validità. Successivamente Galeno sostenne che la suppurazione giocasse un ruolo importante per avviare il processo di riparazione: questo fece diminuire drasticamente l’interesse verso la pratica chirurgica.

Bisogna giungere al X sec. per avvertire un’inversione di tendenza, all’epoca cioè della Scuola Medica di Salerno la quale, assieme a quella di Montpellier, diventò tra le più importanti dell’Occidente, e porto avanti anche la cultura medica greca assieme alle Scuole di Bisanzio e di Toledo. L’insegnamento di Chirurgia alla Scuola di Salerno fu tenuto da Bishop Servie Teodorico (1205-1296) che contrastò la teoria di Galeno raccomandando una tattica di attesa nel trattamento della piaghe conosciuta come “”metodo umido””.

Nel XV sec. si giunge ad un rinnovamento radicale delle conoscenza anatomiche ad opera di Vesalio (1514-1560), il quale con il “”De humanis corporis fabrica”” introduce i novi concetti, abbandonando le teorie di Galeno.

Di conseguenza riprende l’interesse verso la Chirurgia.

Lange nel 1555 esegue il primo intervento di exenteratio orbitae, seguito poi da Bartisch che propone di recidere ed asportare il contenuto orbitario con un cucchiaio tagliente senza ledere le palpebre, lasciando riparare spontaneamente le pareti della cavità orbitaria. Fabrizio Hildano (1596) invece separa la congiuntiva dal globo oculare mediante un coltello curvo a doppio taglio, mentre Hoin utilizza il bisturi e Louis propone l’uso della forbici; entrambi questi strumenti, secondo Velpeau, espongono al rischio di frattura della lamina papiracea.

I tempi chirurgici classici della exenteratio, codificati da Louis, vennero successivamente ripresi da Bonnet, Desmarres e Von Graefe, il quale raccomandava di sezionare il nervo ottico in sede più prossimale.

Golovine e Angelucci propongono l’uso di lembi di scorrimento della regione temporale nella riparazione della cavità anoftalmica residua, metodo ripreso più recentemente da Favaloro. Contemporaneamente Busachi riferisce i vantaggi ottenuti con gli innesti liberi applicati sul tessuto di granulazione, poi confermati da Davis e Wheeler. Mentre vengono evidenziati delle molteplici esperienze i vantaggi della chirurgia della exentaratio, si fanno strada nel XVII sec. anche i concetti di Antoine Matre-Jan del “”noli me tangere””, secondo i quali l’atto chirurgico può favorire la diffusione del tumore.

La chirurgia ricostruttiva della palpebre ottiene un notevole impulso nel XIX sec., grazie al fatto che viene standardizzato l’uso di innesti e lembi di cute. Infatti dopo i lavori sperimentali di Baronio, seguono le esperienze originali dei fratelli Reverdin, comunicate alla Società di Chirurgia di Parigi, che larga eco hanno suscitato per la constatazione di ordine biologico, sorprendente a quel tempo,  che le piccole isole di cute spessa, prelevate in altra sede e trasferite su perdite di sostanza, potevano non solo attecchire, ma favorire il processo di riepitelizzazione.

Ricordiamo anche le esperienze basilari di Lawson, Le Fort, Tiersch, Wolfe e Krause sull’utilizzazione di innesti di cute a tutto spessore prelevati dalla regione retro auricolare, che largo impiego trovano ancora oggi nella chirurgia ricostruttiva del viso e delle palpebre in particolare.

Parallelamente si sviluppa l’interesse verso altri tessuti. Houzè de l’Aulnoit (1872) trasferisce la mucosa linguale per riparare il piano congiuntivale, annotando che essa conserva dopo l’attecchimento la normale trasparenza, mentre Stellwag (1899) corregge il simblefaron mediante innesto di mucosa labiale e successivamente propone l’uso di mucosa prelevata dalla grandi labbra.

Bert utilizza per primo l’innesto di cartilagine, mentre Budinger applica questo procedimento nella ricostruzione del tarso.

Rosenthal propone gli innesti di fascia lata e di derma, mentre Blaskovics descrive il primo innesto libero di tarso. Sulla scorta di queste positive esperienze si allargano sempre più le indicazioni: Morestin utilizza l’innesto di cartilagine per modellare il contorno dell’orbita fratturata, mentre Muller sottolinea i vantaggi degli innesti composti condro – cutanei dal padiglione auricolare già schematizzati da Koenig, metodi perfezionati da Mustardè mediante l’impiego di innesto composto condro – mucoso, prelevato dalla superficie glabra del setto nasale, per la ricostruzione del foglietto interno della palpebra inferiore.

Tra i lembi viene ricordato il brachiale, trasferito secondo il metodo italiano. Questo lembo bi peduncolato è descritto nel 1597 da Gaspare Tagliacozzi di Bologna per esigenze di ricostruzione della piramide nasale e prima ancora dai Branca a Catania. Nella chirurgia palpebrale prevale l’uso di lembi piani allestiti dalle regioni contigue per i vantaggi del loro facile reperimento ed allestimento per la migliore rispondenza estetica. Burow propone la tecnica originale dei triangoli di scarico che estende anche al lembo di Celso, e, con triangolo unico, per ottenere un migliore scorrimento del lembo ed il suo modellamento estetico. Siklossy, della Scuola Ungherese, propone lo scorrimento di lembi di vicinanza realizzati ad arco dalla guancia; tale tecnica venne successivamente modificata da Blaskovics e da Imre variando solo l’arco di incisione, con incisioni triangolari terminali opposte nel rispetto dei principi di Burow. Questi tracciati conferiscono una impostazione geometrica ad ogni provvedimento.

Altre tecniche degne di nota sono l’incisione a forma di Y per la correzione dell’ectropion e quella a forma di V per correggere l’entropion proposte da Wharton-Jones.

Dieffenbach, considerato un pioniere della chirurgia plastica, propone l’uso del lembo di scorrimento e di trasposizione della guancia nella riparazione della palpebra inferiore. Ricordiamo anche i lembi di scorrimento dalla ragione tempora
le per la ricostruzione della sola palpebra superiore e la variante di Szymanowki per la ricostruzione contemporanea della palpebra e del sopracciglio.

Cirincione (1901) introduce il taglio intermarginale, pratica indispensabile nella moderna chirurgia della palpebra, già in precedenza sperimentato da Flerer e da Jacsche e poi modificato da Arlt nel trattamento delle trichiasi. Gradenigo (1904) propone gli innesti di cute prelevati dalla palpebra residua o contro laterale. Alla fine del XIX sec. vengono introdotti i lembi ad isola; tra questi ricordiamo il lembo di Monks assiato sull’arteria temporale per la ricostruzione della palpebra superiore e del sopracciglio, ripreso successivamente da Esser (1919) e da Morax (1927), con lembo assiato invece sull’arteria sovra orbitaria, per la ricostruzione del canto interno fino al terzo mediale di ambedue le palpebre. Anche la regione frontale, al pari della regione temporale, e della guancia, è stata oggetto di interesse per il reperimento di lembi cutanei piani. Oltre al lembo gabellare e frontale, già largamente usati per la loro duttilità e la facile esecuzione ed inoltre per il fatto di non determinare inestetismi secondari della zona donatrice, ricordiamo altri due lembi ancora oggi ampiamente utilizzati: il lembo naso – genieno e la rotazione della guancia. Un altro lembo ampiamente diffuso è quello genieno proposto da Tessier (1960).

Le borse sotto gli occhi: quando la palpebra inferiore è piena di grasso.

Una borsa palpebrale inferiore gonfia di grasso provocherà sempre un’ombra (tra la borsa stessa e lo zigomo), che conferisce l’aria stanca e sofferente tipico di chi  ha pianto o non ha dormito.

LA BLEFAROPLASTICA TRANSCONGIUNTIVALE La via transcongiuntivale consente la rimozione dell’eccesso di grasso, che causa il rigonfiamento delle borse, attraverso una piccola incisione nella congiuntiva. La rimozione del grasso è, nella quasi totalità dei casi, più che sufficiente a risolvere il problema e non provoca mai né la minima retrazione, né la minima deformazione della rima palpebrale.È dimostrato che non c’è quasi mai bisogno di eliminare la pelle delle borse, ma solo il grasso che le gonfia.Solo nelle persone molto anziane talvolta c’è un eccesso cutaneo, ma purtroppo è associato ad un rilassamento del muscolo orbicolare che controindica la resezione della pelle.

 

BLEFAROPLASTICA PER VIA ESTERNA

La tecnica classica consiste nell’accesso alle borse adipose attraverso un’incisione esterna, subito sotto le ciglia.

La blefaroplastica per via esterna consente anche la rimozione di una strisciolina di cute, ma la retrazione cicatriziale potrebbe provocare un arrotondamento dell’occhio o il cosiddetto scleral shaw, cioè l’esposizione del bianco dell’occhio al di sotto dell’iride.

Nei casi più sfortunati si può arrivare all’ecropion, cioè alla vera e propria estroflessione della palpebra inferiore.

Questi rischi sono assolutamente inesistenti nella tecnica transcongiuntivale.

LA PALPEBRA SUPERIORE SOVRABBONDANTE (DERMATOCALASI PALPEBRALE SUPERIORE)

 

L’intervento consiste nella rimozione della strisciolina di cute palpebrale in eccesso, mediante una piccola incisione che andrà a scomparire nella piega palpebrale superiore che si forma quando l’occhio è aperto.

Quasi sempre bisogna rimuovere anche l’eccesso di grasso contenuto dalle borse adipose e modificare il muscolo orbicolare delle palpebre, se risulta sovrabbondante.

Tutti i tipi di blefaroplastica vengono normalmente eseguiti, in anestesia locale, accompagnata da una leggera sedazione, praticata ovviamente dall’anestesista in una sala operatoria completamente attrezzata.

La blefaroplastica serve a ripulire il contorno degli occhi dall’eccesso di cute o dall’accumulo di grasso delle borse adipose.

L’intervento classico non serve a modificare la morfologia degli occhi.

Per ottenere un cambiamento (allungarli, rialzare gli angoli esterni, ecc.) è necessario associare delle procedure particolari.

 

Per quanto si intervenga in un distretto molto vicino all’occhio, l’operazione non coinvolge nessuna struttura deputata alla visione.

 

Nei giorni successivi alla blefaroplastica, soprattutto se per via congiuntivale, si può verificare una leggera infiammazione o un modesto aumento della lacrimazione, che sconsigliano l’uso delle lenti a contatto un paio di settimane..

 

 

Il costo dell’intervento varia a seconda se si esegue o la sola blefaro superiore o inferiore comunque sino ad un massimo di 3000 quando è completa

 

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